大病保险和商业重疾险有什么区别?

日期:02-01 阅读数(1388)

  2012年8月30日国家发展改革委等六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来,各地大病保险试点工作有序推进。2014年1月28日,国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,要求各地加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设,全面推开2014年城乡居民大病保险(以下简称大病保险)试点工作。截至2016年底,共有16家保险公司在全国30个省(区、市)开展了大病保险,覆盖城乡居民10.1亿人。

大病保险

  随着大病保险试点工作的开展,有观点对商业重大疾病保险(以下简称重疾险)的作用产生了怀疑,认为大病保险将取代重疾险。面对上述疑问,有必要理清大病保险与重疾险之间的区别和联系,正确认识重疾险的作用与意义。

  第一,重疾险属于商业保险范畴,而大病保险属于社会保险范畴。重疾险是由保险公司经办的以特定重大疾病如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血为保险对象的商业保险,保费完全由参保人自行负担。相对而言,大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,不以盈利为目的,保费主要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,个人缴费负担低下。

  第二,重疾险覆盖全体人群,而大病保险仅保障特定人群。重疾险的对象是全体自然人,只要投保人及被保险人符合保险公司的相关规定,并愿意投保并履行合同条款即可。相对而言,大病保险的保障对象仅限于城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

  第三,重疾险的保险金是定额给付,而大病保险的保险金是按比例给付。重疾险的保险金是事先确定的,具有“多投多保多受益”的特点,参保人可以在一家或多家保险公司购买多份保险,一旦参保人罹患保险合同中约定的疾病,保险公司将按照约定的保险金额给付保险金,保险金与实际医疗发生费用无关,赔付金额可能大于实际医疗开销总额。例如,某人投保10万元的重大疾病保险,年缴保费是580元,哪怕只缴费一年,第二年首次罹患重疾,无论是否发生医疗费用或发生多少费用,该投保人都可以一次性获得保险公司的10万元定额给付,而非按照已缴保险费或者实际花费的医疗费用进行理赔。相对而言,大病保险的保险金是事先不确定的,具体额度由所花医疗费用和报销比例共同决定,按比例报销意味着报销的数额不会大于开支总额。

  第四,重疾险是先行赔付,而大病保险是后期报销。重疾险是确诊即给付,即一旦参保人罹患合同约定的重大疾病,凭相关医学证明材料即可一次性获得保险公司的赔付,无需自己先行垫付医疗费用,而且,投保人拥有重疾险保险金的自由支配权。例如,某投保人一旦确诊罹患合同约定的重大疾病,只要拿着医院开具的保险公司规定医院的确诊书,就可以一次性获得保险公司的定额理赔,而无需先治疗再报销。获得的理赔保险金,不仅可以用于支付因疾病、疾病状态或手术治疗所带来的大量医疗费用、康复性治疗费用或者一般医疗保险不予支付的治疗项目等,而且可以为投保人因患病丧失经济来源提供资金保障,维持今后日常生活、偿还抵押贷款、偿还现有债务、支付子女的教育费用等,缓解因重大疾病带来的经济压力,尽可能让家庭避免出现“经济危机”的风险。相对而言,大病保险需要参保人先行垫付医疗费用,事后根据所花医疗费用与报销比例进行报销,而且大病医疗的起付比例和自付比例相对都比较高。

  第五,重疾险具有“严进宽出”的特点,大病保险具有“宽进严出”的特点。重疾险进入门槛较高,所指疾病有严格的条件限制,主要以2007年实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》提供的25中重大疾病保障范围作为参考,参保之前需要进行体检,但参保后理赔手续相对简便,无需要提供医疗费用原始发票,确诊即给付。相对而言,大病保险进入门槛较低,参保人参保之前无需体检,但参保后报销相对复杂,下有起付线,上有封顶线,同时扣除不在公费医疗药品清单目录上的自费药费用,并提供医疗费用原始发票进行报销。

  综上所述,尽管重疾险和大病保险都具有保险保障功能,在一定程度上解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,但两者在规定条款、适用范围等方面存在诸多差异,不仅不存在冲突,而且相辅相成。我国基本社会保障的定位是“低水平、广覆盖”。随着人们收入水平和生活水平的不断提高,在基本医疗保障之外,就会产生个性化、多样化的健康保障需求。在多层次的医疗保障体系中,重疾险可以提供基本医疗保障以外的产品和服务,并且不会影响个人在公共医疗体系中享有的权利。如果说大病保险重在保基本,那么重疾险是重在提品质。

  近年来,我国重疾险发展势头良好,参保群众得到了实实在在的实惠。但是,由于我国保险经验数据缺乏等基础设施能力的不足、保险市场竞争仍不够规范、医疗风险控制能力不足、政府税收优惠政策支持不到位、人民群众对重疾险的认识不到位等方面的原因,我国重疾险的普及程度还不高。随着党和国家对民生问题的不断重视、人们收入水平的不断提高和保障意识的不断增强,相信重疾险将会有一个广阔的发展空间。

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